第476章 病历简要
患者简要病情:
患者以“发作性胸闷、心悸1月,加重伴气短、乏力2天。”为主诉入院。
症见:神志清,精神差,胸闷、心悸,偶有胸痛,气短、乏力,易汗出,偶有咳嗽、咯痰,双下肢沉困,四肢发凉,纳寐可,二便正常。
专科检查:心前区稍隆起,心浊音界无扩大,心率68次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
诊断为“1.胸痹心痛,2.心悸病;1.冠心病 不稳定型心绞痛,2.频发室早,3.支气管炎”。
中医治疗给予益气养阴,化瘀通络为治则,拟生脉饮合炙甘草汤加减,给予注射用益气复脉针静滴益气复脉,养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛,清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴,活血通络,清心安神;
西医治疗给予抗血小板聚集,强化降脂、稳定斑块,抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。
患者住院期间反复出现发热,多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗,并遵会诊建议完善相关检查,多次完善炎性指标检查,感染源筛查,呼吸道病原体检查等相关检查,目前病因不明,仍有发热。
实验室检查:
(10月18日)血常规五分类:白细胞12.23x10^9/L、中性粒细胞数9.36x10^9/L、中性粒细胞比率76.50%、血红蛋白103.00g/L、C-反应蛋白定量87.00mg/L。
(10月29日)降钙素原:0.05ng/ml,血常规五分类:白细胞11.53x10^9/L、中性粒细胞数9.35x10^9/L、中性粒细胞比率81.20%、血红蛋白106.00g/L、C-反应蛋白定量 81.00mg/L。
(11月01日)呼吸道病原体:均阴性。
(11月04日)小肝功:总胆红素26.1umol/L、直接胆红素10.5umol/L,血常规五分类:白细胞11.71x10^9/L、中性粒细胞数9.60x10^9/L、中性粒细胞比率82.00%、C-反应蛋白定量54.00mg/L,红细胞沉降率:红细胞沉降率53.00mm/h。结明二项及结核杆菌T细胞检测回示阴性;自身免疫抗体及类风湿全套定量回示阴性;
(11月06日)torch筛查:巨细胞病毒抗体IgG>1000.00AU/ml、风疹病毒抗体IgG73.78IU/ml、单纯疱疹病毒1型抗体IgG 186.93 AU/ml。铁蛋白阴性。
(11月15日)心肌酶谱:白蛋白33.0g/L、直接胆红素8.4umol/L、肌酸激酶12U/L、乳酸脱氢酶108U/L,红细胞沉降率:红细胞沉降率73.00mm/h,血常规五分类:白细胞10.06x10^9/L、中性粒细胞比率74.10%、血红蛋白105.00g/L、C-反应蛋白定量59.00mg/L。
(11月16日)血常规及三分类、全血细胞形态分析结果回示:白细胞10.3x10^9/L、中性粒细胞数目7.8x10^9/L、中性粒细胞比率75.6%、白细胞数增高,可见粒细胞浆中颗粒增粗、增多,成熟红细胞大小不等、色素充盈尚可,血小板散在分布2.7%;全血细胞形态分析:分叶78%,中幼粒1%,淋巴13%,单核7%;
(11月19日)血常规回示:中性粒细胞比率74.30%、C-反应蛋白定量62.00mg/L。
(11月21日)内毒素及真菌定量回示:均在正常范围;甲功及甲状腺抗体回示均正常,抗“0”正常,12项细胞因子检测:白介素-54.90 pg/mL、白介素-652.30 pg/mL。
(11月23日)血常规五分类:白细胞10.94x10^9/L、中性粒细胞数8.65x10^9/L、中性粒细胞比率79.10%、C-反应蛋白定量129.00mg/L。红细胞沉降率52.00mm/h。
(11月24日)降钙素原0.11 ng/ml。铁蛋白364.44 ng/mL。
(11月25日)真菌D-葡聚糖检测(G试验)37.50pg/ml。半乳甘露聚糖检测(GM)0.10。ANCA谱荧光+定量、EB/巨细胞病毒未见异常。
(11月30日)血常规五分类:白细胞12.90x10^9/L、中性粒细胞数10.97x10^9/L、中性粒细胞比率85.00%、C-反应蛋白定量14.00 mg/L。铁蛋白287.67 ng/mL。肝功:直接胆红素9.0umol/L。电解质:钠134mmol/L。PCT、血沉、肾功未见异常。
影像检查:
(10月08日)胸部CT示:1、双侧肺气肿;2、双肺炎症;3、主动脉钙化;4、双侧胸膜增厚;附带所见:肝内低密度影,肝内点状钙化;请结合临床,必要时进一步检查。
(11月03日)上腹部+胆道水成像磁共振回示:1、轻度脂肪肝;2、肝内多发异常信号,囊肿或血管瘤?建议结合增强进一步检查;3、胰胆管水成像扫描提示:肝内外胆管及主胰管未见扩张;附带所见:左肾囊肿可能,腰椎术后改变;
(11月15日)复查胸部CT回示:1.支气管炎、肺气肿、肺大泡;2.右肺中下叶及左肺炎性改变;3.右肺上叶前段微小结节;4.双侧胸膜增厚;附带所示:肝内囊性灶、钙化灶;
讨论目的:明确发热病因,指导下一步治疗。
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