第二十五章 决策

　　治疗急性期的乙型肝炎，主要有三种手段——干扰素、核苷酸类药物和免疫抑制药物。其中，干扰素其实是使用相对较少的药物种类。

　　和核苷酸类药物如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等等广泛用于乙型肝炎治疗的药物相比，干扰素有着更加窄的用药范围和用药时机。乙型肝炎一旦进展到了肝硬化的失代偿期，那么干扰素就必须禁用。

　　干扰素能够增强免疫反应。但在乙型肝炎导致肝硬化进入失代偿期时，肝脏内病毒载量极低。而长期反复的损伤会导致免疫系统攻击肝脏，从而导致更加严重的肝纤维化和肝硬化发生。因此，在这一阶段，治疗乙肝应当使用的反而是免疫抑制药物+核苷酸类抗病毒药，而非能够增强免疫反应的干扰素。

　　虽然于新的肝脏症状很严重，但根据医生们的判断，他并不属于严重的、肝硬化失代偿期患者。

　　之所以不马上使用核苷酸类药物，主要是出于对新型冠状病毒的应对考虑——目前推荐的对抗新型冠状病毒的药物中，包括阿昔洛韦、洛匹那韦等在内的多种药物理论上均属于核苷酸类药物。而这些药物在临床使用中，可能会导致包括肌酸磷酸激酶增高、横纹肌溶解、以及炎症反应等等不良反应。而这些不良反应所造成的结果，都需要在肝肾中进行代谢。

　　已经有了肝肺功能不全，如果再加一个急性肾功能不全……于新可真就离死不远了。三个器官出现衰竭，患者的死亡率会直接飙升到90%以上。

　　对于活动期乙型肝炎，一般建议联合使用多种核苷酸类药物进行治疗。而新型冠状病毒治疗中，不建议同时使用三种以上的抗病毒治疗手段。因此，在于新的身上，出现了一个矛盾局面。

　　如果要治疗活动期乙型肝炎——尤其是严重到于新这个程度的——那就需要至少使用拉米夫定、干扰素、乙型肝炎人免疫球蛋白的治疗方案。而这种方案对于于新风险有些太大。

　　他的双肺已经不行了，肺移植是唯一的至于手段。于是，现在的治疗目标是保肝和抑制乙肝病毒。并且还要防止其他器官继续出现衰竭和损伤。

　　“我觉得还是要用抗病毒药，至少要用上拉米夫定或者人免疫球蛋白。”在讨论会议上，周策提出了对现有治疗方案的调整意见。“咱们现在已经是在战略放弃双肺了，那就一定要想办法保住肝脏才行。”

　　周策的意见得到了布鲁恩的赞同，“对患者进行器官移植，首先要保证他的体内没有处于活动期的乙型肝炎。”

　　“但是核苷酸类药物会增加患者出现肾损伤的风险。”孙立恩仍然有些迟疑，“新冠病毒感染本来就会增加患者的肾损伤风险，三联疗法广泛使用CRRT也就是为了应对这个情况。”

　　多器官衰竭患者的死亡风险会随着器官衰竭的个数增加而迅速上升，这是一条公认的事实。医生们在应对单器官衰竭的患者时，往往会加倍谨慎以防其他器官也出现衰竭。一旦出现三器官衰竭，患者的死亡率就会飙升到一个没有人可以接受的地步。

　　“肾脏衰竭的问题，可以用CRRT或者透析处理。只要我们赶在相关问题发生之前进行预防性透析就行。”周策提议道，“乙肝是自限性疾病没有错，但这也要分情况。他的乙肝爆发是因为之前用了托珠单抗，而患者病史记录和入院的传染病五项中，乙肝记录都是空白和阴性。这就意味着他应该是第一次表现出急性感染，而之前只是阴性的乙肝携带者。”

　　“这样的患者想要依靠自己的免疫系统，把急性感染压制回去几乎是不可能的。就算能，也需要很长时间。”马永芳皱眉道，“我也同意周医生的意见，现在有ECMO和人工肝脏支持，进行预防性透析就行。如果不尽快清除掉乙肝病毒和新型冠状病毒，他不可能获得移植的机会。”

　　“这是一场豪赌。”就连伯纳德医生也站在了周策这边，尽管他的意见更加纠结一点，“要么患者能够在短时间内清除病毒等待移植，要么患者会在短时间内出现多器官衰竭。说白了，这是在赌他能不能短时间内转危为安……”伯纳德犹豫了半天之后说道，“如果一定要选，我觉得还是主动出击比较好。”

　　自己的团队和自己意见不同，孙立恩也有些犹豫。

　　作为治疗组的主要负责人，孙立恩的压力主要来自于对患者的生命安全考虑。不管是中央还是省级乃至地方卫健委，大家都在反复再三强调压低死亡率的问题。这不光是一个专业问题，更是一个政治问题。

　　人民群众的生命安全是最大的政治问题，在已经有了充足医疗资源的情况下，医生们有能力，也必须去和每一个病例仔仔细细掰手腕才行。

　　从一个月前开始，所有的死亡病例都需要拿到专家会议上仔细讨论。之前的死亡病例比较多，大家主要的角度都是在寻找新的治疗切入点。而随着最近的病亡患者数量快速减少，病例讨论会已经快成了“大家来找茬”了。

　　每一个治疗决策，每一个具体步骤，甚至到每一次的患者检查结果变动，专家组都会一次又一次的询问负责治疗的医生，“你为什么这么做”“你为什么没有这么做”以及“你既然都做了为什么患者还是没有抢回来”。

　　这种死亡三连问没有任何一个医生能扛得住。

　　不管是出于个人原因，还是为了患者生命负责，孙立恩都不打算把于新搞成死亡病例，然后拿到专家会上去讨论一番。

　　“这种事情和家属谈也谈不出个所以然来。”徐有容的态度更加明确，她对孙立恩严肃道，“你得尽快做决定了——是继续这么保守治疗下去，还是和传染病院的医生讨论，开始更加积极的治疗方案。”


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